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	      	<h2><i class="fa fa-chevron-right"></i> Cadastre sua empresa gratuitamente</h2>

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                <label>Responsável<input type="text" name="responsavel"></label>
                <label>Nome da empresa<input type="text" name="empresa"></label>
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                  <option value="">Selecione</option>
                  <option value="AC">Acre</option>
                  <option value="AL">Alagoas</option>
                  <option value="AP">Amapá</option>
                  <option value="AM">Amazonas</option>
                  <option value="BA">Bahia</option>
                  <option value="CE">Ceará</option>
                  <option value="DF">Distrito Federal</option>
                  <option value="ES">Espirito Santo</option>
                  <option value="GO">Goiás</option>
                  <option value="MA">Maranhão</option>
                  <option value="MS">Mato Grosso do Sul</option>
                  <option value="MT">Mato Grosso</option>
                  <option value="MG">Minas Gerais</option>
                  <option value="PA">Pará</option>
                  <option value="PB">Paraíba</option>
                  <option value="PR">Paraná</option>
                  <option value="PE">Pernambuco</option>
                  <option value="PI">Piauí</option>
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                  <option value="SC">Santa Catarina</option>
                  <option value="SP">São Paulo</option>
                  <option value="SE">Sergipe</option>
                  <option value="TO">Tocantins</option>
                </select>

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                <label>Mensagem<input type="text" class="border" name="msg"></label> 

                


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              document.getElementById('captcha-form').focus();" id="change-image">Trocar imagem</a>  
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